Algemene gegevens

Dit dagboek is van: …………………………………………………………………………………… Mijn patiëntennummer is: …………………………………………………………………………………… Mijn geboortedatum is: …………………………………………………………………………………… De startdatum van mijn dagboek is: …………………………………………………………………………………… De einddatum van mijn dagboek is: ……………………………………………………………………………………

Dit dagboek volgt uit het volgende consult:

  • een baseline/eerste bezoek

  • na fysiotherapie

  • na een SNS test

Ik heb de volgende operatie ondergaan:

  • SNS

  • Anders, namelijk: …………………………………

De follow-up na mijn operatie is na:

  • 1 maand

  • 3 maanden

  • 6 maanden

  • 12 maanden

  • Anders, namelijk: …………… maanden

Welkom

Voor u ligt uw persoonlijke ontlasting dagboek. Dit dagboek is gemaakt om informatie te verzamelen over uw incontinentie, obstipatie en ledigingsproblemen van de darmen. De komende dagen beantwoordt u dagelijks een aantal vragen. Deze antwoorden helpen uw specialist bij het stellen van een diagnose. Ook kunnen we u vervolgens beter helpen bij het inzetten van de juiste behandeling.

Hoe werkt het?

De komende 21 dagen beantwoordt u dagelijks een aantal vragen. De antwoordmogelijkheden bij deze vragen zijn verschillend. Soms kunt u antwoorden door ja of nee te omcirkelen in het antwoordvak of wordt u gevraagd een open vraag te beantwoorden. Ook vragen wij u om uw type ontlasting te omschrijven aan de hand van de Bristol Stool Chart. Deze tabel is hieronder op deze pagina te vinden. Het belangrijk om de lijst zo volledig mogelijk in te vullen. Laat dus geen hokjes leeg. Indien de vraag niet van toepassing is vul dan een “0” in. U vindt op pagina 4 een voorbeelddagboek.

Laxeermiddelen of medicijnen tegen diarree

Tijdens de dagen dat u dit dagboek bijhoudt, mag u geen medicijnen tegen diarree gebruiken. Er wordt aangeraden laxeermiddelen alleen te gebruiken als u meer dan 3 dagen geen ontlasting heeft gehad. Als u een laxeermiddel heeft ingenomen, schrijf dit dan op in het boekje met de naam van het middel. Indien u ernstige klachten krijgt als u uw laxeermiddelen stopt, neem dan contact op met uw specialist, verpleegkundige of bekkenfysiotherapeut, die u het dagboekje heeft gegeven.

Bristol Stool Chart

Voorbeelddagboek

Zondag

Hoe vaak had u vandaag ontlasting? (Hieronder worden de keren dat u naar het toilet ging verstaan en de keren dat u ontlasting verloor.)

IIII

Hoe vaak ging u naar het toilet, maar kon u geen ontlasting krijgen (loze aandrang)?

0

Hoe vaak moest u zich haasten om het toilet op tijd te bereiken, maar haalde u het wel?

III

Hoe vaak verloor u vandaag ongemerkt ontlasting?

0

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Ja, namelijk;

……… Nee

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Ja

Nee

Wat was de vastheid van uw ontlasting? Kijk naar de Bristol Stool Chart op pagina 3.

Type 4

Moest u hard persen om ontlasting te hebben?

Ja

Nee

Had u na het krijgen van ontlasting, een leeg/opgelucht gevoel?

Ja

Nee

Moest u met uw vinger duwen om volledig de endeldarm leeg te krijgen van ontlasting?

Ja

Nee

Kunt u omschrijven waar u moest duwen?

0

Hoe lang kon u het hebben van ontlasting uitstellen bij aandrang?

1 min

Week 1

Zondag

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Hoe vaak had u vandaag ontlasting? (Hieronder worden de keren dat u naar het toilet ging verstaan en de keren dat u ontlasting verloor.)

Hoe vaak ging u naar het toilet, maar kon u geen ontlasting krijgen (loze aandrang)?

Hoe vaak moest u zich haasten om het toilet op tijd te bereiken, maar haalde u het wel?

Hoe vaak verloor u vandaag ontlasting, omdat u niet op tijd op het toilet kon zijn?

Hoe vaak verloor u vandaag ongemerkt ontlasting?

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Wat was de vastheid van uw ontlasting? Kijk voor het beantwoorden van deze vraag naar de Bristol Stool Chart op pagina 3.

Type ...

Type ...

Type ...

Type ...

Type ...

Type ...

Type ...

Moest u hard persen om ontlasting te hebben?

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Had u na het krijgen van ontlasting, een leeg/opgelucht gevoel?

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Moest u met uw vinger duwen om volledig de endeldarm leeg te krijgen van ontlasting?

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Kunt u omschrijven waar u moest duwen?

Hoe lang kon u aandrang voor ontlasting uitstellen?

... Min

... Min

... Min

... Min

... Min

... Min

... Min

Week 2

Zondag

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Hoe vaak had u vandaag ontlasting? (Hieronder worden de keren dat u naar het toilet ging verstaan en de keren dat u ontlasting verloor.)

Hoe vaak ging u naar het toilet, maar kon u geen ontlasting krijgen (loze aandrang)?

Hoe vaak moest u zich haasten om het toilet op tijd te bereiken, maar haalde u het wel?

Hoe vaak verloor u vandaag ontlasting, omdat u niet op tijd op het toilet kon zijn?

Hoe vaak verloor u vandaag ongemerkt ontlasting?

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Wat was de vastheid van uw ontlasting? Kijk voor het beantwoorden van deze vraag naar de Bristol Stool Chart op pagina 3.

Type ...

Type ...

Type ...

Type ...

Type ...

Type ...

Type ...

Moest u hard persen om ontlasting te hebben?

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Had u na het krijgen van ontlasting, een leeg/opgelucht gevoel?

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Moest u met uw vinger duwen om volledig de endeldarm leeg te krijgen van ontlasting?

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Kunt u omschrijven waar u moest duwen?

Hoe lang kon u aandrang voor ontlasting uitstellen?

... Min

... Min

... Min

... Min

... Min

... Min

... Min

Week 3

Zondag

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Hoe vaak had u vandaag ontlasting? (Hieronder worden de keren dat u naar het toilet ging verstaan en de keren dat u ontlasting verloor.)

Hoe vaak ging u naar het toilet, maar kon u geen ontlasting krijgen (loze aandrang)?

Hoe vaak moest u zich haasten om het toilet op tijd te bereiken, maar haalde u het wel?

Hoe vaak verloor u vandaag ontlasting, omdat u niet op tijd op het toilet kon zijn?

Hoe vaak verloor u vandaag ongemerkt ontlasting?

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Ja, namelijk; ……… Nee

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Wat was de vastheid van uw ontlasting? Kijk voor het beantwoorden van deze vraag naar de Bristol Stool Chart op pagina 3.

Type ...

Type ...

Type ...

Type ...

Type ...

Type ...

Type ...

Moest u hard persen om ontlasting te hebben?

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Had u na het krijgen van ontlasting, een leeg/opgelucht gevoel?

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Moest u met uw vinger duwen om volledig de endeldarm leeg te krijgen van ontlasting?

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Ja Nee

Kunt u omschrijven waar u moest duwen?

Hoe lang kon u aandrang voor ontlasting uitstellen?

... Min

... Min

... Min

... Min

... Min

... Min

... Min

Terug naar boven