Een multidisciplinaire werkgroep inventariseert de risico's in een proces of horend bij een kritische gebeurtenis. Het beheersen van de risico's gebeurt door het treffen van maatregelen en door het aanpassen van de werkwijze zodat ongewenste gebeurtenissen worden voorkomen. Bij de HFMEA gaat het met name om processen die een complex, risicovol karakter hebben. Een definitie voor 'hoogrisico processen' is organisatiebreed vastgesteld in een procedure. De BowTie is geschikt voor zogenaamde kritische gebeurtenissen.

In 2017 zijn 18 processen op risico's geïnventariseerd. Voorbeelden zijn:

  • Voorgenomen invoering van ons patiëntenportaal (MijnAlrijne) waarbij patiënten meer regie krijgen over eigen gezondheid door middel van online inzage in medische gegevens
  • Een veilige omgang met perazijnzuur (gevaarlijke stof) in Alrijne Zorggroep voor medewerkers
  • Het ontwaken uit sedatie van een beademde IC-patiënt in het licht van gevaar op auto-detubatie
  • Vervanging kritisch component noodstroomsysteem ter voorkomen van nadelige effecten tijdens en na vervanging.
  • Verhuizing en integratie van de afdeling Longgeneeskunde, - Urologie en - Gynaecologie op een nieuwe afdeling B2.

De analyses hebben geleid tot verbetermaatregelen zoals nieuwe procedures, betere werkafspraken en trainingen van medewerkers.

Terug naar boven